Bergexpeditionen & organisierte Trekkingtouren in kleinen Gruppen

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Handynummer mit Landesvorwahl

Mitgliedschaft in einem Bergverein (z.B. DAV, ÖAV, SAC etc.)

Fitnesslevel

Bitte gebt eure bisherigen Berg- und Trekkingerfahrungen an.

a) Höhenerfahrung

b) Bitte gebt die letzen Berg und Hochtouren an die du gemacht hast.

c) Wie oft pro Woche machst du Sport?

Für Notfälle

Hast du eine gültige Auslandsversicherung?

ja nein

Wenn ja gib bitte den Namen an

Hast du eine gültige Bergrettungsversicherung?

ja nein

Wenn ja gib bitte den Namen an

Kontaktperson für Notfälle

Name Kontaktperson

Beziehung

Telefonnummer

Sprache

Krankheiten

Asthma/Atemproblem

ja nein

Diabetes

ja nein

Höhenkrankheit

ja nein

Hoher Blutdruck

ja nein

Muskelverletzungen/Gelenkprobleme

ja nein

Herzprobleme

ja nein

Rückenschmerzen

ja nein

Epilepsie

ja nein

Migräne/Kopfschmerzen

ja nein

Andere Probleme/Krankheiten

Falls ja, gib bitte weiter Infos an (Symptome, Behandlungen, Medikamente)

Hast du eine Allergie? (gegen bestimmtes Essen, Insekten, Heuschnupfen, Medikamente etc.)

ja nein

Wenn ja, welche?

Nimmst du momentan irgendwelche Medikamente?

ja nein

Wenn ja, welche?

Warst du in den letzten Wochen/Monaten krank?

ja nein

Wenn ja, gib bitte weitere Infos an:

Warst du in den letzten 3 Jahren im Krankenhaus hospitalisiert?

ja nein

Wenn ja, gib bitte weitere Infos an:

Rauchst du?

ja nein

Trägst du Kontaktlinsen?

ja nein

Hast du eine vollständige Covid-Impfung, die mindestens 14 Tage her ist?

ja nein

Sonstiges

Spezielle Ernährungsbedürfnisse:

Vegetarisch

ja nein

Vegan

ja nein

Gluten-Unverträglichkeit

ja nein

Laktose-Unverträglichkeit

ja nein

Sonstiges

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Kontakt

Maipo Expeditions OÜ

Sakala tn 7-2
10141 Tallinn
Estland

www.maipo.eu
Email: info@maipo.eu

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